SADI-S et SASI By Pass : les avantages de la sleeve associée à une malabsorption

Comme expliqué dans une autre page de ce site, la chirurgie de l’obésité est classée entre deux grandes catégories : les chirurgies restrictives et les chirurgies de malabsorption.

La chirurgie restrictive réduit le volume de l’estomac comme dans la sleeve.

La chirurgie de malabsorption comprends toujours une partie restrictive et une dérivation de l’intestin pour provoquer une diminution d’absorption des aliments et donc des calories ingérées. Le by-pass est l’intervention qui fait « référence » dans cette catégorie.

Le SADI-S et le SASI By Pass sont deux interventions de malabsorption dont la partie restrictive correspond à une sleeve (gastrectomie longitudinale).

La dérivation intestinale est plus importante que dans un by-pass classique, ce qui provoque donc une malabsorption plus importante.

Quelles sont les indications préférentielles de ces interventions :

  • Hyperobésité avec BMI > 50 kg/m2. L’association d’une gastrectomie longitudinale de type sleeve avec une dérivation importante de l’intestin permet une perte de poids importante et une nette amélioration des comorbidités liées à cette hyperobésité. Dans ces formes d’obésité très sévères, une chirurgie en 2 temps est invisageable : une chirurgie de sleeve dans un premier temps puis l’ajout de la malabsorption dans un deuxième temps opératoire après une première étape de perte pondérale. Cette deuxième étape chirurgicale est alors facilitée par cette perte pondérale.
  • Reprise pondérale ou perte de poids insuffisante après une intervention de sleeve.

Que signifie SADI-S ?

Single Anastomosis Duodeno-Iléal By-Pass with Sleeve : Dérivation entre le duodénum et l’iléon avec une seule anastomose + sleeve

En quoi consiste le SADI-S ?

SADI-S et SASI By Pass : les avantages de la sleeve associée à une malabsorption
Intervention bariatrique de SADI-S

Après avoir réalisé une sleeve (ou sur une ancienne sleeve), la section intestinale est réalisée après le pylore, au niveau du 1er duodénum.

Cette section duodénale est alors suturée sur le petit intestin (intestin grêle) à 2,5 ou 3 mètres en amont de la jonction entre le petit et le gros intestin (colon).

La dérivation intestinale est donc longue puisque l’anse commune où se déroule la digestion et l’absorption des nutriments se fait seulement sur 2,5 à 3 mètres. C’est donc globalement une dérivation de la moitié de la longueur de l’intestin grêle. La malabsorption est donc importante.

Cette chirurgie crée deux anses intestinales différentes :

  • l’anse bilio-pancréatique par où s’écoule la bile et les enzymes pancréatiques. Aucun aliment ingéré ne passent par cette partie intestinale. Il n’y a donc aucune digestion à ce niveau.
  • l’anse commune qui commence après la suture entre le duodénum et l’intestin grêle. Elle est dite « commune » puisqu’y passe à la fois les aliments et le mélange d’enzymes pancréatiques et de bile. Il s’agit du lieu de digestion des aliments.

Que signifie SASI By-Pass ?

 Single Anastomosis Sleeve Ileal By-Pass : By-Pass Ileal avec une seule anastomose + sleee

En quoi consiste le SASI By-Pass ?

Après avoir réalisé une sleeve (ou sur une ancienne sleeve), une communication (anastomose) est crée entre la partie inférieure de la sleeve et l’intestin. A la différence du SADI-S, cette communication est crée sur l’estomac et non pas sur le duodénum.

Cette suture est réalisée entre 2,5 et 3 mètres en amont de la jonction entre l’intestin grêle et le colon. La dérivation intestinale est donc également importante, ce qui provoque une malabsorption sévère.

Avantages et inconvénients du SADI-S et du SASI By-Pass

Avantages du SADI-S
  • L’avantage du SADI-S est la préservation du pylore (muscle à la sortie de l’estomac). Ce muscle étant préservé, l’estomac se vide plus lentement que dans un by-pass classique. Ceci diminue donc le risque de dumping syndrome. La conservation du pylore permet également d’éviter le reflux de bile dans l’estomac.
  • Présence d’une malabsorption importante avec une possibilité de perte de poids importante.
Inconvénients du SADI-S et du SASI By-pass
Inconvénients du SADI-S
  • Malabsorption sévère : le risque de dénutrition en protéines et de carence en vitamines est donc plus important que dans un by-pass classique.
    • La prise journalière d’un complément multivitaminé (à vie) adapté à cette chirurgie est donc de la plus haute importance.
    • Le suivi en consultation de diététique est capital pour la mise en place d’une alimentation de qualité riche en protéines.
    • Risque de diarrhée secondaire à cette malabsorption. Cette diarrhée peut parfois être invalidante.
  • Augmentation du risque chirurgical suite à la section du duodénum après le pylore et suite à la suture entre ce duodénum et l’intestin grêle. Cette suture peut parfois être techniquement difficile à réaliser.
Avantages du SASI By-Pass
  • La communication entre la partie distale de la sleeve et l’intestin est plus facile sur le plan technique que la suture sur le duodénum dans le SADI-S. Il s’agit d’une suture qui est donc moins à risque que la suture du SADI-S.
  • Présence d’une malabsorption importante avec une possibilité de perte de poids importante.
  • Diminution théorique du risque de reflux gastro-oesophagien par rapport à la sleeve étant donné la vidange plus facile de l’estomac vers l’intestin et suite à la diminution de pression dans l’estomac.
  • L’accès au duodénum reste possible par voie endoscopique pour l’extraction d’éventuelles lithiases cholédociennes.
Inconvénients du SADI-S et du SASI By-pass
Inconvénients du SASI By-Pass
  • Malabsorption sévère : le risque de dénutrition en protéines et de carence en vitamines est donc plus important que dans un by-pass classique.
    • La prise journalière d’un complément multivitaminé (à vie) adapté à cette chirurgie est donc de la plus haute importance.
    • Le suivi en consultation de diététique est capital pour la mise en place d’une alimentation de qualité riche en protéines.
    • Risque de diarrhée secondaire à cette malabsorption. Cette diarrhée peut parfois être invalidante.
  • Cette technique chirurgicale est plus récente que le SADI-S, l’expérience est moindre et les connaissances à long terme sont donc des données manquantes à l’heure actuelle. Cette technique chirurgicale est cependant l’objet d’un grand enthousiasme dans la communauté chirurgicale. Son avantage est sans aucun doute la diminution du risque chirurgical par rapport au SADI-S.
  • Augmentation théorique du risque de dumping syndrome par rapport à la sleeve (et par rapport au SADI-S) étant donné la vidange plus facile et plus rapide de l’estomac vers l’intestin.

Contre indications du SADI-S et du SASI By-Pass

Comme il persiste un risque de reflux gastro-oesophagien dans le SADI-S étant donné la préservation du pylore, le SADI-S est contre-indiqué chez les patients obèses souffrant de reflux symptomatique ou présentant une hernie hiatale.

Les maladies inflammatoires intestinales sont des contre indications relatives à la réalisation de ces deux interventions étant donné les sutures nécessaires sur l’intestin.

L’alimentation après un SADI-S ou un SASI By-Pass

En l’absence de complications lors de la visite médicale le lendemain matin, votre chirurgien autorise la reprise d’une alimentation liquide.

Cette alimentation strictement liquide se continue pendant une dizaine de jours afin de protéger la cicatrisation de la ligne d’agrafage de la sleeve ainsi que le suture intestinale.

Ensuite, l’alimentation solide débute progressivement. Elle est d’abord de consistance molle. Ensuite, reprise d’une alimentation normale et variée en fonction de la tolérance. Notre équipe de diététicienne spécialisée en chirurgie bariatrique guide le patient pour cette reprise de l’alimentation.

Il est important de bien suivre les conseils suivants :

  • Ne jamais forcer : si vous ressentez une sensation d’estomac plein (effet de satiété), arrêtez de manger pour le moment. Vous retournerez à votre repas plus tard
  • Fractionner votre alimentation : 3 repas principaux en petite quantité + 3 collations.
  • Rester assis bien droit après votre repas pendant au moins 20 à 30 minutes. L’idéal est même d’aller vous promener après votre repas afin de favoriser la descente de vos aliments au sein de l’estomac tubulisé.
  • Eviter de consommer des boissons gazeuses.
  • Ne pas vomir. Les efforts de vomissement provoquent une hyper pression au niveau de le ligne d’agrafage qui est dangereuse pour sa cicatrisation.

Résultats du SADI-S et du SASI By-Pass sur la perte de poids

La perte de poids après une opération de ce type est généralement importante grâce au mécanisme de la restriction de le sleeve et par l’effet d’une malabsorption significative. Les très bons résultats de ces techniques chirurgicales sont obtenus grâce à la combinaison des les avantages de la sleeve associée à une malabsorption

Les pertes d’excès de poids (EWL = Excess Weight Loss) sont de > 80 %, voire > de 90%.

Les résultats sur les comorbidités sont excellents, à condition de maintenir la perte de poids à long terme.

En cas d’intervention de deuxième ligne, réalisée pour une reprise de poids après une première intervention de sleeve, les résultats sont généralement un peu inférieur.

Complications du SADI-S et du SASI By-Pass

Complications post-opératoires précoces

  • La fistule sur l’agrafage de l’estomac ou au niveau de la suture intestinale: il s’agit d’un « trou » au niveau de l’agrafage de l’estomac ou au niveau de la suture intestinale. Cela provoque un écoulement de liquide gastrique de le ventre. Cela se manifeste le plus souvent par des douleurs abdominales intenses et par de la fièvre. La prise en charge est urgente car il s’agit d’une complication sévère. Le traitement peut être chirurgical si l’état du patient le nécessite. Si la fuite n’est pas trop importante et que l’état du patient permet une prise en charge endoscopique, »conservatrice »(non chirurgicale), celle ci représente le premier choix. Dans le cas d’une prise en charge endoscopique par les médecins gastro-entérologues, il s’agit le plus souvent de la mise en place d’une prothèse dans l’estomac tubulisé qui permet de couvrir cette fuite. Dans tous les cas, les antibiotiques sont indispensables. Cela peut arriver après le retour du patient à domicile. La période « à risque » est de l’ordre de 10 jours. L’apparition de douleurs importantes au niveau de l’estomac, surtout avec de la fièvre, impose un retour rapide au service des urgences.
  • Le saignement sur l’agrafage de l’estomac : cela peut provoquer un hématome (collection de sang) dans la cavité abdominale. L’importance de cet hématome justifie dans certains cas une seconde opération par laparoscopie afin d’éliminer cet hématome. Cette complication est de plus en plus rare. Lorsqu’elle survient, le patient est généralement toujours à l’hôpital et la prise en charge est alors rapide.
  • Les infections de cicatrices arrivent parfois. Le plus souvent, c’est la cicatrice de sortie de l’estomac qui est en cause.

Complications post-opératoires tardives

  • La sténose de la sleeve : il s’agit d’un rétrécissement du tube d’estomac. Cela provoque une difficulté d’alimentation avec des blocages alimentaires et des vomissements. Le traitement peut être endoscopique (par voie interne) en réalisant une dilatation. Pour cela, le gastro-entérologue endoscopique positionne un ballon dans le tube gastrique, à hauteur du rétrécissement. Le gonflement de ce ballon permet d’élargit le passage. Plusieurs séances peuvent être nécessaires. En cas d’échec de ce traitement endoscopique ou en cas de récidive, une opération peut être nécessaire.
  • Le reflux gastro-oesophagien : nous en avons déjà parlé plus haut dans cet article.

Les complications « non chirurgicales »

Les patients bénéficiant d’une opération dans le cadre de leur obésité présentent un risque d’embolie pulmonaire élevé (par rapport aux patients opérés sans obésité). Afin de diminuer ce risque, une mobilisation rapide du patient par le (la) kinésitérapeuthe est indispensable. Des injections sous la peau de médicaments (héparine – HBPM) sont obligatoires pendant l’hospitalisation, ainsi que pendant un minimum de 20 jours après le retour à domicile.

Fréquence globale des complications après un SADI-S ou un SASI By-Pass

Dans la littérature médicale spécialisée, le taux de complications après un SADIS-S ou un SASI By-Pass par laparoscopie comme traitement de l’obésité est de l’ordre de 5 %.

Le risque de mortalité est de l’ordre de 0,1 %.

La durée de l’hospitalisation pour un SADI-S et ou un SASI By-Pass au CHR de Huy

La durée de l’hospitalisation au CHR de Huy pour une intervention de SADI-S ou de SASI By-pass par laparoscopie est de 2 à 3 jours.

Le patient entre le jour de son opération. Il doit absolument respecter le jeûne selon les consignes données par le service d’anesthésie lors de la consultation pré-opératoire. Le repas de la veille au soir doit être un repas léger.

En l’absence de complication, le patient opéré reste 2 à 3 nuits à l’hôpital pour la surveillance post-opératoire et pour permettre une réalimentation progressive.

Conclusions

Tout savoir sur la chirurgie bariatrique

Ces deux techniques offrent les avantages de la sleeve en y ajoutant une malabsorption par la réalisation d’une dérivation intestinale.

Elles permettent des pertes de poids importantes et une amélioration notable des co-morbidités liées à l’obésité.

Elles sont particulièrement indiquées en cas de reprise de poids après sleeve en intervention de deuxième ligne ou cas d’hyperobésité (BMI >50 kg/m2).

Dans cette indication d’hyperobésité, la chirurgie peut être réalisée en un temps ou en deux temps.

Ces interventions chirurgicales sont plus récentes que les techniques classiques que sont la sleeve et le by-pass classique en Y mais semblent offrir de nombreux avantages dans certaines situations difficiles.

La malabsorption étant sévère, le suivi en consultation médicale et en consultation de diététique spécialisée est indispensable.

Le suivi par des prises de sang régulières est important afin de s’assurer de l’absence de carences significatives.

Une alimentation enrichie en protéines ainsi que la prise de complexes multivitaminés adaptés à ces chirurgies sont essentielles.


Auteur : Dr. Alain Postal | Chirurgie abdominale - Chirurgie des glandes endocrines - Chirurgie de l'obésité - Pancréatologie chirurgicale - Chirurgie oncologique du sein.

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