Vous voulez tout savoir sur le by-pass gastrique ou sur la chirurgie de l’obésité morbide ? Les indications, la technique chirurgicale, l’alimentation après la chirurgie, les effets secondaires, la perte de poids, les complications,…
Le by-pass gastro-jéjunal, autrement appelée « by-pass gastrique » est une intervention chirurgicale réalisée par laparoscopie. Cette opération est destinée au traitement de l’obésité morbide selon des critères de remboursement stricts.
Il s’agit d’une intervention chirurgicale fréquente. Elle représente en moyenne 50 % de l’activité de chirurgie bariatrique au sein de notre service de chirurgie de l’obésité du Centre Hospitalier Régional de Huy.
Comme mentionné dans l’article « Quels sont les différents types de chirurgie de l’obésité« , le by-pass est une opération principalement de type malabsorptive pour le traitement de l’obésité morbide. Cela veut dire qu’elle provoque une malabsorption de l’alimentation, elle-même secondaire à une dérivation partielle de l’intestin. Cette dérivation est généralement de 150 cm. Il s’y associe une diminution importante de la taille de l’estomac sur lequel l’intestin dérivé est attaché, provoquant en effet de restriction sur l’alimentation.
Exemple :
Cette technique associe deux donc éléments qui favorisent une perte de poids importante :
Ce principe mixte est particulièrement adapté aux patients « grignoteurs » qui absorbent des grandes quantités de calories, provenant souvent d’aliments sucrés.
On conseille également le by-pass aux patients diabétiques. En effet, le by-pass gastrique permet une amélioration de la sécrétion d’insuline et une diminution de la résistance à l’insuline. Ceci indépendamment à la perte de poids !
Il s’agit d’un effet secondaire relativement fréquent de la chirurgie bariatrique et particulièrement du by-pass gastrique. Le dumping n’est pas spécifique au by-pass utilisé comme traitement chirurgical de l’obésité morbide. On le retrouve également dans les chirurgies de résection de l’estomac, par exemple en cas de cancer de l’estomac.
Il est à la fois précoce après l’alimentation mais aussi précoce après l’intervention chirurgicale. Les symptômes peuvent arriver rapidement (après quelques semaines ou quelques mois) après l’intervention chirurgicale. Ils surviennent pendant le repas ou au maximum 30 minutes à la fin de celui-ci. Le patient peut alors présenter des douleurs abdominales, de la diarrhées, des palpitations. On retrouve souvent une sensation de malaise avec une chute de la tension artérielle. Ces symptômes surviennent suite à l’arrivée d’aliments hautement énergétique non digérés dans l’intestin. Ces aliments provoquent une arrivée massive d’eau dans cet intestin responsable des symptômes d’hypotension et autres.
Il est à la fois tardif par rapport aux repas et tardif par rapport à l’intervention chirurgicale. En effet, les symptômes surviennent au delà de une heure après le repas. Mais aussi à distance de l’intervention, parfois 1 an après l’opération. Les symptômes sont ceux d’une hypoglycémie (chute du taux de sucre dans le sang). On retrouve des palpitations, tremblement, malaise, parfois confusion. Une sécrétion inappropriée d’insuline par le pancréas en réponse à une alimentation sucrée est responsable des symptômes.
Dans les deux types de dumping, la principale mesure est la prévention par le respect des consignes diététiques :
En cas d’absence d’amélioration des symptômes malgré le respect des consignes diététiques, on essaye un traitement médical à base d’acarbose.
Le suivi en consultation de diététique est bien entendu utile pour cette prévention du dumping. Il faut favoriser les aliments bien tolérés et en analysant ceux qui provoquent des symptômes typiques.
La malabsorption est intrinsèque à la réalisation du by-pass. Elle est d’autant plus importante que la longueur de l’intestin dérivé est importante. En conséquence de quoi la longueur de l’intestin où se déroule la digestion est courte.
Cette malabsorption à deux conséquences :
Une alimentation riche en graisses influence directement la survenue de cette diarrhée. En effet, les graisses arrivent moins digérées et plus rapidement dans le gros intestin. Cela perturbe la flore bactérienne, ce qui entraîne la diarrhée.
La diarrhée peut également être secondaire à l’aggravation (ou l’apparition) d’une intolérance au lactose. Il s’agit de sucres que l’on retrouvent dans les produits laitiers et dérivés.
L’absence de passage des aliments au niveau du duodénum aggrave également cette diarrhée. Ceci est secondaire à un défaut de sécrétion des enzymes digestives pancréatiques.
Notons que tous les patients opérés de by-pass ne présentent pas de diarrhée de façon systématique. Beaucoup de patients présente de la constipation suite au changement d’alimentation et à la diminution des aliments riches en fibres. Ceci est souvent aggravé par la diminution de la consommation d’eau par voie orale.
Le risque de carences en vitamines est secondaire à une mauvaise absorption de celles-ci au niveau intestinal.
Il en découle une obligation de prendre de façon journalière et toute la vie des complexes multi-vitaminés associés à des oligo-éléments.
Un enrichissement de l’alimentation quotidienne en protéines est d’importance primordiale pour garder une masse musculaire appropriée à la réalisation d’exercices physiques.
L’apparition de « pierre » dans la vésicule biliaire est relativement fréquente après un amaigrissement important et rapide. Cela peut arriver aussi bien après un régime ou après une chirurgie bariatrique. L’apparition de cette lithiase vésiculaire est secondaire à la saturation de bile en cholestérol. Ce cholestérol provient des tissus gras du corps en cours d’amaigrissement.
De part l’anatomie du by-pass, il y a des modifications des sécrétions d’hormones prouvant du tube digestif. Le passage des aliments au niveau de l’estomac et du début de l’intestin grêle provoque la sécrétion des hormones en question. Etant donné la dérivation gastrique réalisée, les aliments ne passent plus par le trajet habituel. Cela modifie la sécrétion hormonale et provoque une diminution de la mobilité et des contractions normales de la vésicule qui favorise l’apparition de cette lithiase vésiculaire.
En cas de douleurs secondaires a cette lithiase vésiculaire, une ablation de la vésicule (cholécystectomie) est nécessaire.
Les maladies inflammatoires de l’intestin du type maladie de Crohn sont des contre indications à la réalisation d’un by-pass. Dans ce cas, la réalisation d’une intervention de sleeve sera préférée étant donné l’absence de suture intestinale. La sleeve est une geste chirurgical uniquement sur l’estomac qui consiste à enlever une grande partie de son volume.
L’Helicobacter pylori est une bactérie que l’on retrouve fréquemment dans notre estomac. On la recherche par une gastroscopie systématique avant toute chirurgie bariatrique. En cas de confirmation d’HP au sein de l’estomac, son élimination est obligatoire avant le by-pass. L’éradication de cette bactérie est par la suite controlée par un test respiratoire (« Breath Test ») dans le service de médecine nucléaire. L’éradication de cette bactérie est parfois difficile et nécessite alors plusieurs traitements antibiotiques successifs.
L’intervention de by-pass est réalisée par laparoscopie dans le cadre du traitement de l’obésité morbide.
Il s’agit d’une technique chirurgicale réalisée par des petites incisions au niveau du ventre (en moyenne 5 incisions).
Le chirurgien introduit une caméra dans le ventre par une de ces incisions. Celle-ci guide les gestes du chirurgien. A travers les autres incisons, le chirurgien et son assistant manipulent les instruments chirurgicaux. L’intervention est donc réalisée à travers ces petites incisions , en regardant un écran vidéo qui montre ce qui se passe dans la cavité abdominale.
Pour cela, le chirurgien insuffle du gaz (gaz carbonique = CO2) dans la cavité abdominale afin d’obtenir un espace de travail permettant le mouvement des instruments. Un insuflateur contrôle en permanence la pression du gaz maintenu dans le ventre. Ce gonflement, appelé pneumopéritoine, peut provoquer des douleurs au niveau des épaules, après l’intervention chirurgicale. Ces douleurs durent quelques heures à maximum quelques jours.
Les sections de l’estomac et de l’intestin sont réalisées par des appareils d’agrafage automatiques qui permettent aussi bien de réaliser les sections que les communications (sutures au anastomoses) entre le nouveau petit estomac et l’intestin dérivé, ainsi que ce qui est appelé le « pied d’anse », à savoir la communication entre l’intestin dérivé par où passe les aliments non digérés et l’intestin venant de l’estomac par où arrivent les sécrétions et enzymes digestives.
La reprise d’une alimentation liquide débute dès le lendemain de l’intervention de by-pass.
Afin de protéger la cicatrisation des sutures du by-pass, cette alimentation strictement liquide est obligatoire pendant une dizaine de jours.
Ensuite, une alimentation solide est progressivement autorisée. Elle sera d’abord de consistance molle puis reprise d’une alimentation normale et variée en fonction de la tolérance. Cette reprise de l’alimentation est conseillée par notre équipe de diététicienne spécialisée en chirurgie bariatrique.
Il est important de bien suivre les conseils suivants :
L’alcoolisme chronique est une contre-indication à la réalisation d’un by-pass comme traitement de l’obésité morbide.
Même en cas de consommation épisodique d’alcool, on recommandé la plus grande attention aux patients opérés de by-pass. En effet, de part l’anatomie du système digestif après le by-pass, l’absorption d’alcool dans le sang est beaucoup plus rapide.
L’apparition de symptômes d’ébriété est donc bien plus rapide qu’avant la chirurgie, c’est à dire pour des consommations d’alcool beaucoup moins importantes.
De façon générale, on conseille de façon formelle de ne pas abusé des consommations d’alcool. Le risque est présent de remplacer une dépendance par une autre. Le suivi psychologique peut être utile pour ne pas déplacer la dépendance à l’alimentation vers une dépendance à l’alcool.
En moyenne, la perte de poids est de l’ordre de 70 à 80 % de perte d’excès de poids au bout de 5 ans. Prenons une moyenne de 75%.
Cette technique de by-pass offre donc d’excellent résultat en terme de perte de poids comme traitement de l’obésité morbide.
Exemple :
Prenons le cas d’un patient dont voici les mensurations : 140 kg pour 1,75 mètre.
La perte de poids que l’on peut espérer au bout de 5 années de suivi est donc de 63,5 x 0,7 = 47,6 kg
Le patient va donc pouvoir espérer stabiliser son poids aux environs de 140 – 47,6 = 92,4 kg, à condition d’avoir un suivi médical, diététique et éventuellement psychologique pendant les 5 années qui suivent son opération.
Bien entendu, le résultat est variable d’une personne à l’autre, en fonction :
Malheureusement, quelques patients abandonnent le suivi en cours de route, et dans ce cas, les résultats sont souvent très décevants.
Il ne s’agit donc pas d’une intervention « miraculeuse » avec laquelle on maigrit sans effort. Il s’agit d’une aide apportée par le chirurgien et son équipe.
Le rôle du patient dans SA perte de poids est essentielle.
La perte d’excès de poids peut varier d’un patient à l’autre, entre 50 % et 80 % au bout de 5 ans.
Le by-pass est un excellent traitement de l’obésité morbide mais la technique expose à certains risques qu’il convient de présenter pour une information médicale complète.
Les explications ci-dessous n’ont pas pour but d’effrayer le patient intéressé ou candidat à une chirurgie bariatrique. Cependant, l’information complète du patient est importante, voir même obligatoire. Le patient doit être clairement informé des complications chirurgicales potentielles, afin qu’il donne son accord pour la réalisation de cette chirurgie. Cela s’appelle « le consentement éclairé« . Il ne s’agit pas d’une décharge de responsabilité du chirurgien mais d’une information claire et honnête du patient par son chirurgien.
Il ne s’agit pas d’une liste exhaustive, mais reprenant les complications les plus fréquentes.
Ces complications surviennent dans 3 à 5 % des interventions chirurgicales, ce qui veut dire que dans 95 à 97 % des cas, tout se passe bien !
Bien entendu, l’ensemble des équipes met tout en oeuvre pour diminuer au maximum les risques de complications post-opératoires. Cela passe par une technique chirurgicale de pointe, rigoureuse et approuvée mais aussi par une surveillance stricte des patients en post-opératoire par l’équipe chirurgicale et par l’équipe de soins infirmiers.
Malgré tout, il s’agit d’interventions chirurgicales complexes chez des patients fragilisés par leur maladie « obésité ». La mortalité n’est donc malheureusement pas nulle et est de l’ordre de 1%.
La fistule est un « trou » sur une nouvelle suture du by-pass. Ceci peut survenir soit au niveau de la suture entre le petit estomac et l’intestin dérivé (anastomose gastro-jéjunale), soit au niveau de la communication entre l’intestin par où passe les aliments non digérés (anse intestinale « alimentaire ») et l’intestin par où arrivent les sécrétions et enzymes digestives (anse « biliaire »), appellée « anastomose du pied d’anse ».
Cette fistule est secondaire à une mauvaise cicatrisation de la suture où un défaut de fermeture du système d’agrafage utilisé pour réaliser ces sutures intestinales. Il est découle le passage du liquide digestif vers la cavité abdominale avec risque de péritonite ou formation d’abcès.
Il s’agit de complications survenant rapidement après la chirurgie, généralement dans les 10 à 15 premiers jours post-opératoires. Une nouvelle intervention chirurgicale est parfois indispensable pour la prise en charge adéquate de ces complications, idéalement par laparoscopie, généralement associée à des antibiotiques. Des nouvelles techniques par endoscopie se développent également pour la prise en charge de ces complications. Le drainage d’abcès profond sous scanner, par l’équipe de radiologie interventionnelle, est également envisageable.
Ces complications sont potentiellement graves, justifiant malheureusement parfois des nouvelles interventions chirurgicales et une hospitalisation prolongée, ainsi qu’une surveillance au service des soins intensifs. Les symptômes sont généralement des douleurs et de la fièvre. La survenue de ces signes dans les 10 à 15 jours qui suivent la chirurgie impose donc le retour à l’hôpital via le service des urgences.
Le saignement au niveau des sutures, le plus souvent au niveau de l’anastomose du pied d’anse. Ces saignements à « bas-bruits » surviennent dans les premières heures après l’intervention chirurgicale de by-pass. Il en découle la formation d’un caillot dans cette suture intestinale, obstruant le passage des sécrétions intestinales des deux parties de l’intestin qui se rejoignent à ce niveau. Cela provoque une obstruction de l’intestin, obligeant à une nouvelle chirurgie en urgence afin de libérer le passage intestinal en aspirant ce caillot.
Les manipulations de l’intestin chez les patients souffrant d’obésité morbide est difficile. En effet, les intestins sont lourds, secondairement à l’accumulation de graisses dans l’abdomen. Les manipulations de l’intestin peuvent malheureusement parfois provoquer des blessures non visibles au moment de l’intervention ou qui s’aggravent après celle-ci. Si l’intestin s’ouvre dans la cavité abdominale, du liquide intestinal coule dans la cavité abdominale avec les mêmes conséquences que celles décrites en ce qui concerne la fistule.
L’intervention de by-pass laisse dans la cavité abdominale des espaces ouverts dans lesquels l’intestin peut venir se tordre. Cela s’appelle un « volvulus ». L’équipe chirurgicale ferme systématiquement ces espaces à la fin de la chirurgie à l’aide de fils non résorbables afin de les clôturer définitivement.
Cependant, avec la perte de poids massive et rapide, ces espaces suturés peuvent s’ouvrir et le risque de volvulus apparaît. Cela provoque une souffrance de l’intestin. Il s’agit donc d’une urgence chirurgicale.
Les symptômes sont des douleurs abdominales sous forme de crampes. Les douleurs apparaissent généralement de façon assez brutale. En cas de symptômes, il est donc urgent de se rendre dans le service des urgences le plus proche. Si le scanner confirme le diagnostic, l’intervention, idéalement réalisée par laparoscopie, est urgente. Il s’agit de remettre l’intestin dans sa bonne position et de refermé les espaces, de nouveau par du fil non résorbable.
Les ulcères peuvent apparaître sur la suture entre l’estomac et l’intestin dérivé. Ces ulcères surviennent généralement à distance de la chirurgie. Il s’agit d’une « plaie » au niveau de la suture entre le petit estomac et l’intestin dérivé. Cet ulcère provoque des douleurs abdominales hautes. Cet ulcère arrive dans la très grande majorité des cas chez des patients fumeurs. Dans ces conditions, l’arrêt du tabac est indispensable à la guérison de l’ulcère avec l’aide de médicaments diminuant a sécrétion d’acide par le petit estomac. Sans arrêt du tabac, la guérison de cet ulcère est très difficile.En cas d’absence de guérison, malgré l’arrêt du tabac, une intervention chirurgicale pour refaire cette suture peut être nécessaire. Parfois, l’ulcère peut être tellement profond qu’il traverse toute l’épaisseur de la paroi intestinale. Il s’en suis une perforation de la suture et une péritonite qui exige une intervention en urgence. En cas d’
Les patients souffrant d’obésité et opérés sont plus à risque d’embolie pulmonaire que les patients opérés ne souffrant pas d’obésité. Afin de diminuer ce risque, une mobilisation rapide du patient par le (la) kinésitérapeuthe est indispensable. Des injections sous la peau de médicaments (héparine -HBPM) qui diminuent ce risque sont également prescrits de façon systématique pendant l’hospitalisation. Ces injections sont continuées pendant un minimum de 20 jours après le retour à domicile.
Suite à une chirurgie au niveau de l’abdomen, et surtout chez des patients souffrant d’obésité, les infections pulmonaires sont fréquentes. Des exercices de kinésithérapie respiratoire et une mobilisation précoce sont donc des éléments importants afin de diminuer ces risques.
Le patient entre le jour de son opération. Il doit absolument respecter le jeûne selon les consignes données par le service d’anesthésie lors de la consultation pré-opératoire. Le repas de la veille au soir doit être un repas léger.
En l’absence de complication, le patient opéré reste deux nuits à l’hôpital pour la surveillance post-opératoire et pour permettre une réalimentation progressive.
Le by-pass gastrique est une intervention fréquemment réalisée comme traitement de l’obésité morbide.
Il s’agit d’une chirurgie qui offre d’excellents résultat à long terme au prix du respect de consignes strictes en ce qui concerne le comportement alimentaire, le suivi médical et chirurgical, le suivi diététique, le suivi psychologique, la reprise d’activité physique régulière.
De part la malabsorption provoquée par la dérivation intestinale, elle risque de provoquer des carences sévères qui doivent être prévenues par la prise systématique et journalière de complexes vitaminés adaptés à la chirurgie pratiquée.
Auteur : Dr. Alain Postal | Chirurgie abdominale - Chirurgie des glandes endocrines - Chirurgie de l'obésité - Pancréatologie chirurgicale - Chirurgie oncologique du sein.
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