La vésicule biliaire peut présenter différentes maladies, allant de peu sévères à plus graves.
La lithiase est la maladie de la vésicule la plus fréquente justifiant une intervention de cholécystectomie en cas de symptômes.
Ces calculs vésiculaires peuvent cependant avoir des conséquences plus graves que des douleurs de colique hépatique.
La lithiase vésiculaire est très fréquente dans la population de nos pays occidentaux.
On estime que 20% de la population présentent une lithiase vésiculaire et que 20% d’entre eux présenterons des symptômes justifiant une intervention chirurgicale (1).
La douleur est secondaire au mouvement des calculs dans la vésicule, et le plus souvent à une obstruction du canal cystique (situé entre la vésicule et la canal principal cholédoque). La vésicule se contracte alors contre un obstacle, ce qui est responsable des spasmes douloureux de la colique hépatique. Soit le calcul retombe dans la vésicule et la douleur disparait, soit le canal cystique reste obstrué par ce calcul et la vésicule se mets alors sous pression, ce qui est appelé dans le jargon médical, un « hydrops vésiculaire ». A ce stade, il n’y a pas encore d’infection au sein de la vésicule.
L’apparition de lithiase vésiculaire est secondaire à la cristallisation du cholestérol contenu dans la bile. Il s’agit donc d’un agglomérat de cholestérol, de bilirubine (pigment de couleur verte que l’on retrouve dans la bile), de protéines, de calcium et de mucine sécrétée par la vésicule. Les calculs peuvent être de tailles très variées, allant de quelques millimètres (microlithiase) à de gros calculs occupant toute la lumière de la vésicule (macrolithiase). Ils peuvent aussi être de couleurs et de formes différentes en fonction de leur composition.
La perte de poids rapide et massive, comme on peut le voir dans la chirurgie bariatrique, est un facteur de risque pour l’apparition de lithiase vésiculaire. La chirurgie de cholécystectomie est assez fréquente, dans un deuxième temps, chez des patients ayant perdu beaucoup de masse grasse suite à une intervention de sleeve ou de by-pass.
A côté de cela, l’âge, le sexe féminin, des facteurs familiaux alimentaires et l’hérédité sont des facteurs favorisant l’apparition de lithiases vésiculaires. Certains médicaments facilitent également l’apparition de calculs dans la vésicule. Certaines anomalies génétiques peuvent aussi favoriser l’apparition de lithiase vésiculaire.
Certaines chirurgies de résection intestinale (surtout la résection de la fin de l’intestin grêle) augmentent le risque de calculs vésiculaires.
La multiparité (le fait d’avoir eu plusieurs enfants) est également reconnu comme un facteur de risque de lithiase vésiculaire. Ceci est clairement lié aux taux élevés d’hormones féminines au cours des grossesses.
La lithiase vésiculaire est une maladie fréquente dans nos sociétés. on estime la fréquence entre 10 et 15% de la population générale. Au delà de 60 ans, la fréquence augmente jusque 30%.
L’examen de choix pour le diagnostic de la lithiase vésiculaire est l’échographie abdominale. Il s’agit d’un examen réalisé dans le service d’imagerie médicale, non douloureux. Cela consiste a passer une sonde qui envoie des ultrasons vers la vésicule. Quand la vésicule est vide de lithiase, uniquement remplie de bile, les ultrasons passent à travers la vésicule sans aucun problème. En cas de lithiase vésiculaire, comme dans l’image ci-contre, les ultrasons sont bloqués par ce calcul et renvoyés vers la sonde qui enregistre ce retour et le traduit sur l’écran de l’échographe sous la forme d’un calcul. De plus, en fonction des caractéristiques des calculs, les ultrasons passent difficilement ou pas du tout à passer à travers ce calcul et il y a donc un « cône d’ombre » derrière lui.
En fonction de la taille des calculs vésiculaires et du diamètre du canal cystique, il se peut qu’un calcul quitte la vésicule et passe dans le canal cholédoque. On appelle cela une « migration lithiasique cholédocienne ». La douleur est identique à celle de la colique hépatique, mais avec le plus souvent une projection de la douleur vers le dos.
La douleur est secondaire au passage de la lithiase dans le canal cholédoque et à la mise sous pression de celui-ci par l’impaction de cette lithiase à l’extrémité inférieure de ce canal, à savoir au niveau du sphincter d’Oddi.
Il existe à ce moment là 2 possibilités :
Une fois que la calcul est passé dans le canal cholédoque, il peut se bloquer dans ce canal et provoquer une obstruction du cholédoque. La bile ne peut plus s’écouler dans le duodénum. Il se produit une accumulation de bile dans le système biliaire. L’accumulation de bile dans le foie donne des perturbations assez typiques à la prise de sang (biologie sanguine). L’excès de bile passe du foie vers le sang puis s’accumule dans la peau qui devient jaune (« ictère »). Cette coloration jaune se marque également au niveau des conjonctives oculaires (le blanc des yeux).
Attention, tous les ictères (« jaunisse ») ne sont pas d’origine obstructive.
Certaines maladies hépatiques comme les cirrhoses peuvent également se manifester par un ictère.
Cette obstruction peut se compliquer d’infection, ceci s’appelle une « angiocholite« . Il s’agit d’une infection grave car elle est diffuse au niveau du foie et se propage rapidement dans le sang. Il s’agit d’une des maladies de la vésicule biliaire qui peut être sévère. Les symptômes sont assez typiques et repris sous le terme de « Triade de Charcot »: douleurs de type biliaire (voir ci dessus), fièvre importante et ictère. Il s’agit d’une urgence médicale. Il faut libérer rapidement la voie biliaire par voie endoscopique. Le principe est de faire tomber la lithiase obstructive dans le duodénum ou de mettre une prothèse dans le cholédoque pour faciliter l’écoulement de la bile vers le duodénum. L’utilisation d’antibiotiques est indispensable.
Il ne s’agit pas à proprement parler d’une des maladies de la vésicule biliaire mais la présence de petites lithiases au sein de la vésicule est un facteur de risque de pancréatite.
Dans le cas d’une obstruction lithiasique, même transitoire, de la papille, l’hyperpression conjointe dans l’arbre biliaire et du canal pancréatique (« canal de Wirsung ») peut être dangereuse et provoquer une pancréatite. Il s’agit d’une inflammation de la glande pancréatique avec un phénomène d’autogestion qui peut être sévère.
Le pancréas participe à la digestion par la sécrétion d’enzymzes qui s’écoulent normalement dans le tube digestif. En cas d’obstruction des voies d’écoulement et d’augmentation de la pression dans ce canal pancréatique, les enzymes pancréatiques s’auto-activent et entrainent un phénomène d’auto-digestion de la glande pancréatique. Il s’agit de la pancréatite aiguë biliaire.
Les douleurs sont importantes, à la fois secondaire à la migration de la lithiase et secondaire à l’inflammation du pancréas.
La pancréatite est une maladie qui peut être grave. L’hospitalisation peut durer quelques jours en cas de pancréatite modérée mais peut aussi se prolonger plusieurs semaines (voire plusieurs mois) en cas de pancréatite sévère.
Il existe beaucoup d’autres causes de pancréatite (pancréatite alcoolique, pancréatite virale, pancréatite auto-immune, pancréatite héréditaire, pancréatite traumatique,…) mais la migration lithiasique est une des causes les plus fréquentes de pancréatite.
En cas d’obstruction à l’écoulement de la bile par une lithiase au niveau de la sortie de la vésicule, celle-ci se met sous tension et la douleur typique apparait. Cette phase s’appelle un « hydrops vésiculaire ».
Si cette obstruction se maintient, la vésicule et la bile peut s’infecter. La douleur persiste et de la fièvre apparait. La seule solution à ce moment est la chirurgie d’ablation de la vésicule (« cholécystectomie« ) accompagné d’un traitement par antibiotiques. La cholécystite aiguë est une des maladies de la vésicule biliaire le plus souvent opérée en urgence.
En cas de crises douloureuses répétées mais qui ne donnent pas lieu à une cholécystite aiguë, une inflammation chronique apparait au niveau de la vésicule. Il s’agit d’une « cholécystite chronique ». La paroi de la vésicule s’épaissit, devient fibreuse, sclérosée et son rôle de réservoir entre les repas devient de plus en plus difficile. Il s’agit également d’une indication de cholécystectomie.
Le cancer de la vésicule biliaire est rare.
Ce cancer de la vésicule peut apparaitre dans deux circonstances.
L’inflammation chronique de la vésicule à long terme est une facteur de risque. La cholécystite chronique peut, après une longue période d’évolution, se calcifié et elle devient complètement sclérosée autour des lithiases, avec des parois souvent calcifiées. On appelle cela une « vésicule porcelaine ». Cette vésicule porcelaine est à haut risque de cancérisation et il s’agit donc d’une indication de cholécystectomie formelle.
Des polypes de la vésicule peuvent apparaître. Tout comme les polypes du colon, ils peuvent se cancériser. Il existe une relation claire entre la taille de ce polype vésiculaire et le risque de cancérisation. L’indication de cholécystectomie est présente si la taille du polype atteint 1 cm.
Vidéo YouTube : Les questions santé – La vésicule biliaire – quand faut il opérer ?
Bibliographie :
Auteur : Dr. Alain Postal | Chirurgie abdominale - Chirurgie des glandes endocrines - Chirurgie de l'obésité - Pancréatologie chirurgicale - Chirurgie oncologique du sein.
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